Insônia – Causas e tipos


DEFINIÇÃO E CONSEQUÊNCIAS

Queixas de “sono ruim” são muito frequentes e só perdem em frequência para queixas de dor como a razão que leva os pacientes a buscar cuidados médicos. Segundo a Classificação Internacional dos Transtornos de Sono, a insônia é definida como um obstáculo persistente em iniciar e/ou manter o sono, assim como uma dificuldade em sua duração, continuidade e qualidade, com comprometimento do desempenho nas atividades diurnas, o qual ocorre mesmo na presença de um ambiente adequado ao sono. É uma condição comum, tendo um estudo brasileiro mostrado prevalência de 40% em mulheres, e queixa de insônia ocorrendo pelo menos três vezes por semana foi detectada em 35% dos entrevistados (2.110 adultos). É geralmente crônica e desabilitante, acometendo mais o sexo feminino, indivíduos idosos e segmentos socioeconômicos de menor renda.

insoniaA insônia, seja sintoma, síndrome ou doença, tem importantes consequências sociais e profissionais, com prejuízo no desempenho diário, gerando um grande custo para o paciente e a sociedade. A insônia crônica relaciona-se ao aumento do risco longitudinal de desenvolvimento de transtornos (psiquiátricos depressão, ansiedade, abuso de álcool, uso crônico ou dependência de hipnóticos), riscos de acidentes de carro e aumento da mortalidade. É importante salientar que esses riscos permanecem para insônia residual após tratamento do quadro de base. A insônia é o maior fator de risco para o surgimento do primeiro episodio de depressão ou recorrência de depressão em adultos e na terceira idade, assim como para suicídio na população com depressão maior.

Apesar das altas prevalência e morbidade dos diferentes tipos de insônia, apenas uma pequena minoria dos pacientes (5%) alcança os meios de avaliação e tratamento. As causas desse fenômeno incluem o conceito de que insônia é uma condição benigna, desinformação sobre tratamentos, crença de que os tratamentos são ineficazes e falta de acesso a tratamento. As causas desse fenômeno incluem o conceito de que insônia é uma condição benigna, desinformação sobre tratamentos, crença de que os tratamentos são ineficazes e falta de acesso a tratamento. Portanto, perante um paciente com queixa de insônia, é imprescindível haver uma investigação minuciosa envolvendo a identificação dos possíveis fatores clínicos, físicos, psicofisiológicos, psiquiátricos e sociais que possam estar alterando o sono.

AVALIAÇÃO

A anamnese da insônia é fundamental e constitui um dos primeiros passos para identificar a natureza do problema. Visa a definir o transtorno especifico de sono, avaliar a evolução clinica ao longo dos anos, o impacto na vida do paciente e diferenciar os vários transtornos de sono.
Muitas vezes, é necessário que o (a) parceiro (a) também seja interrogado (a), pois o paciente pode não estar ciente de eventos que estejam ocorrendo durante a noite. Além disso, pacientes com insônia tendem a superestimar os sintomas, e informações de terceiros podem ser úteis.

A insônia deve caracterizar-se de acordo com seu tipo (inicial, intermediária, despertar precoce, sono não reparador), sua duração (aguda, crônica, intermitente) e sintomas diurnos. Os hábitos e os comportamentos relacionados ao sono devem ser avaliados durante os dias da semana, fins de semana e em períodos de ferias, e incluem:

• horário de deitar: se está ou não com sono nessa hora, motivação para o horário escolhido;
• tempo para adormecer: é a latência de sono após decidir adormecer; em adultos jovens, o normal é até 30 minutos;
• despertares durante a noite; número, duração e o que faz nesses períodos (fica na cama, levanta para se alimentar etc.);
• horário de despertar e de sair da cama;
• grau de satisfação com a qualidade do sono;
• sensação de bem-estar ou cansaço ao acordar e ao longo do dia;
• higiene de sono: hábitos compatíveis ou não com uma padrão vigília-sono adequado (por exemplo, televisão, leitura, trabalho na cama);
• uso de álcool, cafeína, tabaco, outras substancias: horário, frequência e impacto no sono;
• atividade física: horário, intensidade, consequências para o sono;
• sintomas associados à insônia: dores, parestesias, noctúria, dispneia, pruridos, ronco;
• gravidade dos sintomas diurnos (sonolência, fadiga, rendimento intelectual, humor);
• presença de cochilos (horário, frequência, duração, consequências para o sono);
• tratamentos realizados com seus resultados e medicações atuais;
• presença de fatores predisponentes e perpetuantes: comportamentos inadequados em relação ao sono, tensão somatizada relacionada com o ato ou “pavor” de ir dormir, amplificação das consequências da insônia, expectativas que não correspondem à realidade, medo adquirido de dormir, presença de condição de hiperalerta.

Também é necessário avaliar as histórias médicas, psiquiátrica e familiar. O preenchimento de um diário de sono por duas a três semanas é um instrumento adicional na avaliação do sono e pode ser útil quando há suspeita de transtornos circadianos do ciclo sono-vigília, em alguns quadros de insônia para avaliar hábitos de higiene de sono, caracterizar o padrão de sono e presença de cochilos.

A polissonografia (PSG), que consiste no registro de múltiplas variáveis fisiológicas durante o período principal do sono de um individuo, pode ser uma ferramenta importante para a avaliação objetiva e diagnostica das insônias. Está indicada quando houver suspeita de outro transtorno do sono, presença de sonolência diurna, quando tratamentos adotados são ineficientes e quando for necessário avaliar objetivamente o padrão de sono. A PSG não deve ser realizada quando o paciente não estiver em seu estado habitual (por exemplo, gripado, com febre, após mudança de fuso horário, privação previa de sono, etc.). Outro cuidado especial refere-se à realização da PSG quando o paciente faz uso de medicamentos que interferem na arquitetura do sono, como antidepressivos, hipnóticos, ansiolíticos, entre outros. Essas medicações só devem ser suspensas quando não houver contraindicação clinica e o exame deve ser realizado após um período mínimo de 14 dias após suspender a medicação. Alem disso, não se deve interromper o uso desses fármacos na véspera ou poucos dias antes do exame, pois isso leva a rebote de sintomas e de parâmetros polissonográficos (aumento da porcentagem e/ou redução de latência de alguma fase de sono).

CLASSIFICAÇÃO

Sintomas de sono, sonolência, insônia, pesadelos e combinações são critérios diagnósticos para transtornos do humor e transtorno de ansiedade generalizada e transtorno do estresse pós-traumático. O DSM-IV lista as seguintes classificações de insônia:

• insônia primaria
• insônia relacionada com transtornos mentais
• insônia induzida por substancias com inícios durante a abstinência ou durante a intoxicação.

No DSM-V (www.dsm5.org), o transtorno de insônia será classificado quanto à sua duração (aguda: menos de 30 dias; subaguda: de 30 a 90 dias; crônica mais de 90 dias) e como insônia comórbida com transtornos mentais, doenças medicas e outras condições.

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS TRANSTORNOS DO SONO (CITS)

A CITS (2005) inclui diversas categorias diagnosticas de insônia por etiologia, entre ela insônia secundaria, insônia comórbida a transtornos médicos, neurológicos, mentais e secundarias a outros transtornos do sono e insônia primaria ou psicofisiológica (quadro 1).

Quadro 1 (Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, 2005)

I. Insônias
• insônia de ajuste (insônia aguda)
• insônia psicofisiológica
• insônia paradoxal
• insônia idiopática
• insônia causada por doença mental
• higiene inadequada do sono
• insônia comportamental da infância
• insônia causada por drogas ou substancias
• insônia causada por condições medicas
• insônia não causada por substancias ou condição fisiológica conhecida; inespecífica (insônia não orgânica; não especificada de outra forma)
• insônia fisiológica (orgânica); inespecífica

INSÔNIA DE AJUSTE
É um quadro agudo e transitório, decorrente de um fator claramente identificável (por exemplo, uma prova), e que desaparece quando o fator desencadeante não esta mais presente.

INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA
Corresponde à insônia primaria do DSM-IV, sendo denominada insônia aprendida. Ocorre uma resposta condicionada mal adaptativa, levando a um estado hiperalerta cognitivo, cortical e somático, caracterizado por ansiedade relacionada ao ato de dormir. No modelo clássico comportamental de Spielman, o paciente apresenta fatores predisponentes para desenvolver insônia (por exemplo, traços de personalidade, neuroticismo, perfeccionismo). Em decorrência de fatores precipitantes (qualquer evento estressor), desenvolve-se um quadro de insônia.
Os fatores perpetuantes cronificam a insônia, por meio de tentativas de adaptação para compensar o “sono perdido”, como ficar mais tempo na cama, tentar dormir mais cedo, tentar “desesperadamente dormir”, e levam a um condicionamento negativo em relação ao sono.

INSÔNIA PARADOXAL
É uma percepção distorcida do estado do sono, caracterizada pela discrepância entre a descrição do sono pelo paciente e os dados objetivos polissonográficos. Está relacionada com má percepção do sono.

INSÔNIA IDIOPÁTICA
Surge na infância ou antes da puberdade, com evolução persistente e não remissiva. Geralmente, há uma historia familiar de insônia, sugerindo um possível fator constitucional e, talvez, genético.

INSONIA CAUSADA POR DOENÇA MENTAL
Depressão, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade, esquizofrenia e transtornos somatoformes são exemplos de doenças mentais associadas à insônia. Geralmente, ao se tratar a doença de base, há remissão do quadro de insônia.

TRANSTORNO DO ATRASO DA FASE DE SONO
Este diagnóstico está incluído na CITSI no capítulo de transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano. A principal característica desses distúrbios é a dissociação entre o padrão de sono do individuo/paciente e o padrão de sono que é desejado ou visto como normal pela sociedade. No atraso da fase do sono, o principal episodio de sono está atrasado em relação ao horário desejado, resultando em sintomas de insônia inicial ou dificuldade em despertar em horários que deseja, o padrão de seu sono é normal, segundo avaliações polissonográficas. Geralmente se inicia na adolescência.

TRATAMENTO
O tratamento da insônia é complexo e envolve terapias farmacológicas. Os objetivos do tratamento visam a sanar os sintomas noturnos e diurnos, tratar comorbidade ou quadros de base, prevenir morbidade secundaria e reduzir os impactos da insônia.
O conjunto de medidas de higiene de sono, restrição de sono, técnicas de relaxamento, intenção paradoxal, controle de estimulo e psicoterapia cognitiva são denominados coletivamente como tratamento cognitivo comportamental para insônia (TCCi). Este é o tratamento escolhido para pacientes com insônia primaria, tanto isoladamente quanto em associação com farmacoterapia. Os pacientes apresentam melhora a curto e longo prazos, embora a resposta clínica seja mais rápida com o tratamento medicamentoso. Aumento da qualidade do sono e redução da latência do sono, do numero e duração de despertares e do tempo de vigília após o inicio do sono são os parâmetros que apresentam maiores progressos com a TCCi. A grande limitação é o número reduzido de profissionais habilitados.

A farmacoterapia é o método de tratamento mais frequentemente utilizado porque surte efeitos mais rápidos e por causa da maior disponibilidade. A farmacoterapia apresenta a vantagem de produzir efeitos imediatos ainda na primeira semana, reduzindo a latência do sono, despertares e aumentando o total de sono.
As diretrizes brasileiras para o tratamento de insônia incluem antidepressivos e hipnóticos que devem ser indicados conforme cada caso.

 Stella Tavares

Médica Neurofisiologista Clínica

CRM-SP 43.813

Material produzido pela EMS Sigma Pharma

 

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